第三章病因病机
四诊合参，详细收集相关资料，了解发病因素，详细辨析病机，对疾病的诊断和辨治有着非常关键的作用。很多外科疾病病因去除或针对病因来用药则病易愈，如过敏性疾病，避免再次接触过敏原显得非常重要，疥疮则可用硫磺软膏外涂来杀虫止痒。因而分析疾病的病机，针对病机进行辨证论治是疗效的保证。
第一节病因一、外感六淫
《外科启玄》云：“天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，变生痈肿疔疖。”六淫往往在人体抗病能力低下或六淫邪毒强盛时才能致人发病。六淫邪毒所致的疾病大多具有一定的季节性。
（一）风邪
风为六淫之首，百病之长，是常见病因，尤其在皮病肤病方面更常见。风为阳邪，善行而速变，故发病多迅速，多为阳证；风性燥烈，风性上行，多侵犯人体上部，如颈痈、头面丹毒、油风等病。风邪致病特点是：其肿宣浮，患部皮色或红或不变，痛无定处，走注甚速，伴恶风、头痛等全身症状。
（二）寒邪
寒主收引、寒胜则痛，易侵袭人体易致局部气血凝滞，血脉运行失常，故易生冻疮、脱疽、流痰等；寒为阴邪，其病阴证多见，常侵袭人体的筋骨关节，患部特点多为色紫青暗，不红不热，肿势散漫，痛有定处，得暖则减，化脓迟缓，常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。
（三）暑邪
暑为热邪，夏季多暑热，且暑必夹湿。暑热蕴蒸肌肤，汗出过多或不畅，以致暑湿逗留，易发暑疖、痱子，甚则暑湿流注。暑为阳邪，热微则痒、热甚则痛、热胜则肉腐，其致病多为阳证，局部焮红、肿胀、灼热、糜烂流脓或渗液，或痒或痛，其痛遇冷则减，常伴口渴、胸闷、神疲乏力等暑热耗伤津的全身症状。
（四）湿邪
湿为阴邪，其性重浊趋下黏腻，致病多缠绵难愈。在外科疾病中，湿热相兼尤为多见。发于身体下部者，多与湿邪有关，如尖锐湿疣、脱疽、下肢丹毒等病。湿热下注于膀胱，则见尿频、尿急、尿痛、尿血等症，如血淋、石淋等。湿蕴肌肤，可发生湿疮、水疱、脓疱疮、渗液等损害。
（五）燥邪
秋季多燥，燥有凉燥与温燥之分。外科疾病发病过程中，以温燥者居多。燥为阳邪，易伤阴液，多致患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥等全身症状。
（六）火邪
火邪属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患病大多由于直接感受温热之邪所致，如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。火为阳邪，其病多为阳证，发病多迅速，来势猛急，局部红肿热疼痛，容易化脓腐烂，或有所以瘀斑，常伴口渴喜饮、小便短赤、大便干结等全身症状。由于风、寒、暑、湿、燥均能化热生火，外科疮疡类疾病的发生，尤以“热毒”、“火毒”最为常见，正如《外科心法要诀》所说“痈疽原是火毒生”。
二、情志内伤
情志是指人体的内在精神活动，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，故又称七情。在一般情况下，大多属于生理活动的范围，并不足以致病。如果由于长期的精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超过了人体生理活动所能调节的范围，也可导致气血、经络、脏腑功能失调而发外科疾病。如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，肝郁伤脾，脾失健运，痰湿内生，以致气郁、火郁、痰湿阻于经络，气血凝滞，结聚成块，形成痰核或引起疼痛等。又如肝主疏泄，若产妇过度精神紧张，致肝胃不和，则乳络不畅，乳汁积滞化热，邪热蕴蒸，经络阻塞、气血凝滞，可致乳痈的发生。再如瘿病，多由于忧恙郁怒，情志内伤，以致肝脾气逆，脏腑失和而生。至于肿瘤的发病更与情志内伤有关，朱丹溪论乳岩中指出：是由于“忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆”所致；失荣之病，《医宗金鉴》说：“忧思恙怒，气郁血热与火凝结而成。”临床见瘙痒性皮肤病，如神经性皮炎患者往往见精神紧张，心烦易怒的表现。总之，由情志内伤所致的外科疾病，常有循行肝经部位夹郁夹痰的表现特点。现代社会，生活节奏加快，压力加大，肝郁在发病中的作用应受到更多的重视。
三、饮食不节
恣食膏粱厚味、醇酒炙煿或辛辣刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热火毒内生，同时感受外邪则易发生痈、有头疽、疔疮等疾病，故《素问?生气通天论》说：“膏梁之变，足生大丁”。内痔的发生，也与饮食不节有关，故《素问?生气通天论》说：“因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔”。皮肤病中的痤疮、酒齄鼻的发生，也往往与过食醇酒炙煿、辛辣刺激之品有关；而过敏性疾病，如荨麻疹、湿疹、神经性皮炎等往往也与饮食有关，如芒果、竹笋、海鲜、牛肉等往往会诱发或加重这些疾病。
四、外来伤害
凡跌仆损伤、沸水、火焰、寒冷及金刃竹木创伤等一切物理和化学因素都可直接伤害人体，引起局部气血凝滞、郁久化热、热胜肉腐等，导致瘀血流注、水火烫伤、冻伤、外伤染毒等疾病。同时可合并感受毒邪，发生破伤风或手足疔疮等。
五、劳伤虚损
主要是指过度劳力、劳神、房事过度等因素，导致脏腑气血受损，阴阳失和，使正气亏损而发生疾病。劳伤虚损最常损伤肝脾肾三脏，导致相应亏虚类症。如肾主发，劳神晚睡或失眠，或房劳过度，则常致肾虚脱发、面生黑斑等；肾阴不足，虚火上炎，灼津为痰，痰火凝结而生瘰疬，且瘰疬治愈之后，可因体虚而复发。肝肾不足，寒湿外侵，凝聚经络，闭塞不通，气血运行不畅而成脱疽，或致阳痿。劳力过度，久立久行使肌肉劳损，可引起下肢筋瘤等。
六、感受特殊之毒
特殊之毒有虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物毒、疫毒和无名毒等。外科疾病中，可因虫兽咬伤，感受特殊之毒而发病，如毒蛇咬伤、狂犬病；接触疫畜而感染疫毒的疫疔；因虫螫后引起的虫咬皮炎；由于禀性不耐，有些人接触生漆或服用某种食物后出现过敏性皮肤病。此外，凡未能找到明确致病因素的病邪者也称为毒，如无名肿毒。毒邪致病的特点有：发病迅速，可具有传染性，常伴有疼痛、瘙痒、麻木、发热、口渴、便秘等全身症状。
七、痰饮瘀血
痰饮、瘀血均是脏腑功能失调的病理产物，在一定的条件下，又能作用于某些器官导致新的病理变化，产生继发病证。痰饮瘀血既是病理产物，又可以是另一病变的原因。临床上痰与瘀常相兼致病，互为因果。外科之痰，主要指凝聚于肌肉、经络、骨节之间，有征可凭的有形之痰，所致病具有起病缓慢，病程较长，早期症状多不明显等特点。具体表现常因痰凝部位和所致病证的不同而异。痰阻阳明、少阳之经，可致瘰疬；痰凝乳络，可生乳核、乳癖；痰凝肌肤，可发为肢体结节肿块囊肿等；痰留骨节，可发为流痰等。某些外科疾病主要是由痰引起的，所以直接以痰命名，如子痰、流痰、阴茎痰核等；还有一些疾病虽非以痰命名，但其发病与痰有关，如气瘿、肉瘿、石瘿、气瘤、肉瘤、骨瘤等；西医学所称的一些囊肿性病变，如甲状腺囊肿、腱鞘囊肿、坐骨结节囊肿等，也多与痰有关。
外伤出血、血热妄行、脾虚失统、寒客经脉、气虚不运、气滞不行、阳虚失温等，均可造成血瘀。其致病范围广，病种多，症状复杂，除具有疼痛、结块、出血紫暗或夹有血块、面唇青紫、舌质紫暗或瘀斑、瘀点、脉涩或迟、沉、弦、结代等一般特点外，还因瘀血所在部位不同而各具特点。瘀阻皮肤，可发生白疕、油风、瓜藤缠、药毒等；瘀阻趾端，血行闭塞，可发生脱疽；瘀血滞留肛门不散，脉络曲张，则发为痔；瘀血阻于肠胃，血热相结，可发肠痈、肠结。久病多瘀，对于一些慢性病，瘀血致病不容忽视。
以上各种致病因素可以单独致病，也可杂合相兼为病，导致病情复杂多变。如上部者多风，下部者多湿，中部者多郁，同样是带状疱疹，上部者多风热之邪致病，中部则多郁热，下部则多湿热。所以临诊时，我们需要对每一种外科疾病的致病因素进行具体分析，分别对待。
第二节病机
外科疾病的病机主要从邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞和脏腑失和四个方面来分析。“阴平阳秘”是健康的基础，外科疾病的发病终归不离“阴阳失调”。面对具体病人时，我们要全面收集相关资料，了解病因，详细认真分析病机，才能制定出最佳的治疗方案。
一、邪正盛衰
“邪气盛则实”、“精气夺则虚”，外科疾病自始至终也都存在着邪正斗争的基本矛盾，直接影响着疾病的预后与转归。详细分析患者当前的邪正盛衰情况是临诊辨证的重要部分。
正气旺则多阳证、实证、顺证，预后良好，全身症状有高热、烦躁、便结、溲赤、苔黄、舌红、脉实有力等；局部症状因病而异，如邪实正盛的阳证疮疡，局部高肿根束，焮热灼痛，脓出稠厚，易溃易敛；皮肤病患者正气足，局部皮疹则多色红。正气虚则多阴证、虚证；正虚邪实或正虚邪恋则容易逆变，预后不良。全身症状见面黄神倦、潮热盗汗、畏寒肢冷、舌红或淡，脉虚无力等；局部多见患处色白、平塌或坚硬结肿，不红不热，不痛或微痛，溃后脓水清稀淋漓，久不收口，迁延难愈，或毒盛内陷脏腑而为败证。
邪正盛衰的变化还受治疗用药的影响，如阳证疮疡初期，内服大剂量寒凉尅伐药物，正气内伤，气血凝滞而毒聚不散。或久病伤正、热毒伤阴、脓泄大伤气血，阳证实证可转为阴证虚证；阴证虚证治疗后可转为阳证实证，从而导致正邪关系的变化。
二、气血凝滞
疾病过程中，气血的运行呈动态发展变化着。气血凝滞是气血亏虚、阳虚寒凝等各种原因导致气血运行障碍，凝滞不畅而致肌肤失养等系列病理变化，出现疼痛、肿胀、结节、肿块、出血、皮肤增厚、紫斑等。气血阻滞部位不同而症状各异。如阻于肌肤则刺痛、肿胀、瘀斑、血肿；阻于筋骨则酸胀疼痛；阻于经脉则肢体拘急，活动不利，甚则麻木冷痛等。
气血盛衰与外科疾病的发生与否、愈后有密切关系。气血盛者，虽外感六淫邪毒，内伤七情也不一定发病；反之则易发病。气血盛衰直接关系着疮疡的起发、破溃、收口等，对病程的长短有影响。如气血充则疮疡易于起发、破溃，也易于生肌长肉而愈合；气虚则难于起发、破溃；血虚则难以生肌收口；血虚不润可致皮肤干燥、脱屑、瘙痒。
三、经络阻塞
局部经络阻塞是外科疾病常见的发病机理，也往往是外科疾病发病的条件。如外伤瘀阻后形成瘀血流注，头皮外伤血肿后，常可导致油风的发生等，所谓“最虚之处，便是容邪之地”。此外，患处部位所属经络的气血盛衰与外科疾病的发生发展也有重要联系。如有头疽生于项两侧者，为足太阳膀胱寒水之经，多血少气，故难以起发。臁疮本属难以愈合之病，而外臁与内赚相比，外镰为足三阳经所属较易收口，而内臁为足三阴经所属难于愈合。经络是气血运行的通道，联络着脏俯体表，故表邪可由外传里，内攻脏腑；脏腑病变可由里达表。
四、脏腑失和
人体是一个有机整体，外科疾病虽多见发于体表的某一部位，但往往与脏腑有着千丝万缕的联系。疮疡的发生多与脏腑功能失调有关，《素问?至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”《外科启玄》云：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”故有“有诸内必形诸外”、“有诸外必本诸内”之说。脏腑病变可以反映于体表，而体表的毒邪可通过经络的传导而影响脏腑。如有头疽、颜面疔疮、疫疔、毒蛇咬伤等可因毒邪炽盛，或因体虚正不胜邪而致毒邪走散，内攻脏腑。如毒邪攻心，蒙闭心包，扰乱神明，则出现神昏谵语；毒邪犯肺可见咳嗽、胸痛、血痰等，形成走黄、内陷危证。
总之，外科疾病的发生、发展、变化与气血、脏腑、经络、正气的关系密切。气血凝滞，营气不从，经络阻塞，脏腑功能失和虽说是外科疾病主要发病机理，但终归是“阴阳失衡”。临床病象尽管多变，可以紧紧抓住阴阳这八纲辨证的总纲，用阴阳来分析疾病的基本性质，属阴或阳，阴虚或阳虚。
（赖梅生）
8、下列说法正确的有（多选）（）
A.风邪致病多善行而数变；
B.寒邪致病，皮肤颜色常不变；
C.痰饮既是病理产物，又往往是病因；
D.带状疱疹疼痛的病机主要是气血凝滞或经络阻塞；
E.湿邪致病，病程往往较短
9.关于痰饮瘀血的说法正确的是()
A．仅是病理产物
B．既是病理产物，在一定的条件下又为病因
C．任何情况下都是病因
D．常常痰饮单独为病
E．常常瘀血单独为病
10.下列那项不是热邪所致皮肤病的特点：
（）
A.皮色鲜红，灼热B.糜烂、脓疱C.作痒、疼痛
D.伴身热口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉数等症
E．皮色不变，皮温正常
11.湿邪所致外科疾病好发于人体()
A．上部B．下部C．中部D．上肢E．背部
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