伤寒论六经辨证及临床应用58

前面谈到了如何处理整体和局部的关系，今天继续前面的话题，主要讲整体观的重要性。

中医的辨证，整体观非常的强。中医两个最基本的原则，一个是整体观，一个是辨证论治，是一直在中医的整个辨证体系里面都非常重要的两个原则。那么，所谓整体观，简单来说，就是把人放到宇宙或者社会环境中整体考察。就人本身来说，把人的各个脏腑系统都用一种非常联系的方法来看待，不要去分割它，作为一个整体来考察。

第二个，辨证论治，简单来说，就是个体化治疗、动态治疗，而不是群体性的治疗方法。这个和西医确实有很大的差别。西医强调一个群体性的统计数据，而中医更强调个体化的个体差异，还有强调动态的调整、动态的治疗。西医的话，一种抗生素、一种激素，有的时候可以一直吃下去，一种降压药、降糖药可以一直吃下去。在中医里面很难有这样的方法。所以差别这么大。我们一定要用西医的这些东西化为一个条条框框来套中医，经常会得出不伦不类的东西。但是目前中医的现状就是这样。

那么，我们作为一个坚守中医阵地的同行来说，应该要能够牢牢把握住中医自身的特点、回归中医自身的规律。对于这个整体和局部，特别是在专科医生里面，容易把它忽略掉。我作为皮肤科医生在临床中体会特别深刻，很多皮肤科医生没有把整体的情况考虑到，只顾皮损，颜色红就是热，痒就是风，有水泡就是湿，有脓疱就是热毒，有干燥脱屑就是血虚或者是燥，有瘀斑就是淤。都是用这种方法去选方套药，导致皮肤病治疗方法及手段没有多种多样，开来开去就是那么几个方，好像是以不变应万变，实际上什么都没有对应到，临床效果出不来。实际上很多皮肤科医生，如果不给他开抗组胺药，不给他开激素药膏，不给他开抗生素，去掉这三种西药的话，很多皮肤科医生没法解决临床问题。这是内地所谓的中西医结合的一个现状。

我们来看看这个案例，这是一个结节性痒疹的案例。作为一个皮肤科大夫都会非常清楚，这种病不好治，很多都非常顽固，好多都是几年甚至十几年的病史。典型的皮损特点是在四肢伸侧出现半球状、坚硬的丘疹，瘙痒非常剧烈，严重的可以发到躯干部、全身。这个病人病史有十多年，瘙痒非常剧烈，夜间瘙痒难寐，但是他有一些胃肠道的不适，胃口稍微不佳，关键是胃胀、心下痞满，饮食稍有不慎就容易拉肚子，肚子怕受凉，有时候又便秘、便干，舌暗红，苔白，脉弦。

患者有十几年的结节性痒疹，出现半球形的坚硬的丘疹，瘙痒非常顽固，如果从一般的中医辨证来说，很容易从局部皮损考虑它是顽湿夹瘀夹风的状态，疏风、祛湿、活血、通络、止痒，一般用这种先入为主的方法去开方选药。但这个病人有明显的胃肠道症状，心下痞满，胃胀，有时候受凉就腹泻，有时候又便秘。如果我们从六经来看的话，很明显是一个少阳太阴合病的状态。为什么呢？它有太阴虚寒的表现，受凉就容易腹泻，胃腹怕冷，脾胃功能欠佳，同时又有少阳的热，有时候有点口干口苦，特别是舌，他这个舌有点不是很典型，有个别患者舌出现淡黄厚，如果是腹泻的话都会有点大便偏臭这些有热的表现。当你遇到这种情况，心下痞满、胃胀、容易腹泻，胃怕凉，平时容易恶风怕冷，这种情况就是我们说的少阳太阴合病的寒热错杂的状态。我们首先考虑选择的是半夏泻心汤。

这是一个整体的情况，就患者的体质状态，同时胃肠道症状，对于皮肤科医生来说他认为是消化科的事，好像不属于皮肤科所管。但是对于这样的病人，我往往两者同时调理。我往往在这个时候选用半夏泻心汤，再结合局部的皮损，局部的皮损是顽固性的丘疹、硬结，可以考虑确实是有湿热瘀阻，用全虫、威灵仙通络散结止痒，枳壳行气，白鲜皮佐以清热利湿止痒。服药7剂以后，瘙痒明显减轻、心下痞满减轻，然后再做适当加减，前后大概吃了20几副药，效果非常好。

半夏泻心汤，这个方常用于治疗消化系统疾病，而我在皮肤科里用的机会非常之高，因为我们现在很多的病人都有消化系统的不适，不管是简单的痤疮也好，荨麻疹也好，湿疹也好，银屑病、结节性痒疹、神经性皮炎各种各样的皮肤病都有用到这个方的机会，不要认为这些消化道的疾病跟皮肤病毫无关系，实际上是相当有关系。患者这样的皮肤病反复发作，之所以久治不愈，跟他的体质有很大关系。而他的体质一部分是来自先天的，另外相当一部分是来自后天的，饮食、生活方式的失调，往往导致脾胃系统的损伤。

李东垣说：脾胃受损，百病由生。他非常强调脾胃系统的正常。那么很多疾病，其实都要从脾胃系统调治，脾胃系统未调好，很多的疾病很容易反复发作。不单在皮肤科里面，我跟师过河南的李振华教授，他是首届国医大师，他说很多病都是从调中焦脾胃着手，包括他治疗很多的中风、眩晕，包括心脏病，都是从调脾胃着手，这个是非常重要的经验。

而我在皮肤科里也发现，很多皮肤病反复发作，当他的脾胃系统不好的时候，很容易导致皮肤病久治不愈。兼顾了脾胃病的调整，它往往看上去没有治皮肤病，而皮肤病得到明显的缓解甚至稳定，这个是显而易见的。那么，我们来抓这个半夏泻心汤，我们说它是少阳、太阴合病的方。为什么？方剂书上把它列为调和剂、和解剂，归为肝胃不合，实际上就相当于六经里面所说的少阳、太阴合病的状态，道理是一样的。你用脏腑的表达方式说它是肝胃不和、肝脾不和，你用六经的表达就是少阳太阴合病，实际上是一个意思。

这样的话，我们来看看它主要的临床表现。我们现在很多人肠胃系统都是这个问题，首先容易胃胀、心下痞，所谓心下痞，就是似痛非痛，按上去，它是“按之濡”，它按上去不像结胸病、大柴胡汤证一样，按上去“心下满痛”，不是这样子，它按上去是软的，重按则觉胀闷不适的感觉，这是一个症状。另一个重要的症状就是患者自己老是觉得胃脘心下部位胀的很厉害，饱胀感，严重的时候感觉稍微吃一点东西就觉得很有饱胀感，甚至胀到咽喉部位，觉得东西下不去，这种心下痞满、胀满感非常突出。除了这个症状之外，患者往往还有一些寒热错杂的症状，脾胃虚寒，就往往表现为患者的整个体质来看，像一个脾虚寒的状态，容易拉肚子，手脚一般偏凉，肤色一般偏白，胃腹怕凉，哪怕是夏天中午休息的时候，他喜欢在肚子上盖一块毛巾，不盖他就容易受凉，一受凉他就容易拉肚子，吃点刺激性的食物，比如说吃点辛辣的他就容易拉肚子，吃点油腻的也容易拉肚子，但是往往拉肚子的时候大便偏臭。

如果自始至终大便都不臭的话，那还是不是半夏泻心汤证啊？不是的，变成纯虚寒证的了。纯虚寒证是理中汤证，这是理中汤证和半夏泻心汤证最突出的鉴别要点。在理中汤和半夏泻心汤之间还有一个中间状态，那就是连理汤证，就是理中汤加黄连。它也是夹有一点热，但热没有半夏泻心汤那么严重，而虚寒更严重，所以这三个方之间我们要做一个辨析，很多人辨析不清楚，本来该用泻心汤的，他用了理中汤，本来用连理汤的，他用了泻心汤，这都不合适。所以这种湿热和虚寒兼夹的状态就是半夏泻心汤的状态。

我们在拿它治疗皮肤病的时候，可以根据皮损的情况适当的加减一些药，比如疏风的荆芥、防风、羌活、白芷，祛湿的像白鲜皮、地肤子，连翘。如果是病情比较顽固的可以加全虫、蜈蚣、威灵仙、皂角刺这些，如果是气滞比较明显的，可以加橘枳姜汤，橘皮、枳实这些行气药，这些加减变化是非常多的，如果有明显的反酸可以加一点瓦楞子，这都是可以的。有些甚至明显的胃部有振水音的，一压它胃里面晃当晃当的响，就像空瓶子里面有水一样，说明里面有水饮，这里往往可以加大剂量的茯苓，都是效果很好的。

前面我们讲完了“局部整体勿相忘，整体得调患得平。”后面将会讲“无症奈何难辨识，需责四诊未曾精。”敬请期待下回分享！

整理：田凤杰柏彩宝张庆红钟成邹琦曾楚欣

校对：刘美方孔钧

本文根据欧阳卫权老师年4月香港讲课整理，感谢欧阳卫权经方工作室志愿者整理为文字稿。

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