前天我收了一个这样的患者，80岁的王大娘是一名高血压患者，也很听医生的话，坚持服用降压药物，血压控制也比较理想。
但最近，她出现了早上一起床就眼前发黑或者站久了头晕的情况，而且发生得越来越频繁，有天早上还突然眼前一黑绊了一跤，赶紧又到我这住院治疗。
王大娘问我，周医生我头晕是不是高血压加重了？经给王大娘做了动态血压监测等一系列检查后，明确了患者头晕原因并非高血压而是低血压所致。
“啥？低血压？！我明明血压那么高，咋会得低血压呢？那我的降压药还吃不吃了”
其实，这种低血压情况的发生，在高血压病人身上并不罕见，尤其在老年人群体中更常见。那么当患者朋友遇到这种情况应该怎么办？停降压药吗？今天跟大家讲一讲。
第一种情况：体位性低血压
年第一次提出体位性低血压定义是指：从卧位变为直立位（或头部倾斜60度以上）的3min内，收缩压较平卧位血压值下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，导致了脑缺血症状。
也就是很多人“鼓秋了一会儿”突然站起来出现的头晕，基本上都是体位性低血压引起的。
虽然体位性低血压在大多数年龄段都会出现，但在老年人中出现的概率最大→体位性低血压在年龄≥65岁人群中的发生率可达20%~50%；我国年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者发生比例更高。
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为什么会发生体位性低血压？
1、正常人从卧位到直立位时，约mL液体从内脏转移至下肢，回心血量明显减少，激活颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，交感神经张力增加，从而增加心输出量和外周血管阻力，维持血压。但是，老年患者压力感受器敏感性下降，对心率的反应及肾上腺素能收缩血管的能力减弱。
2、老年患者更易发生脱水。老年人对口渴的反应能力下降，通过神经体液调节有效血容量的能力也有所下降。这些因素使得老年患者发生体位性低血压的风险也有所上升。
3、动脉硬化程度增加了老年患者直立性低血压的风险。随着动脉硬化程度的加重，老年人心脏顺应性降低，舒张期充盈受损，使得每搏输出量，尤其是在静脉回心血量减少时明显降低，从而发生直立性低血压。
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体位性低血压症状及危害？
常见症状包括头晕目眩、虚弱、晕厥、心绞痛及TIA发作；体位性低血压引起最大的问题是会增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的风险，尤其对老年人来说，会增加发生反复跌倒及衰弱的风险，严重影响生活质量。
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体位性低血压的预防
1、患者在站立时动作要缓慢，站立前先做轻微的四肢活动；睡醒后几分钟再坐起，随后在床边坐1~3min，逐渐过渡到站立位，这样有助于促进静脉血向心脏回流，减少体位性低血压的发生。
2、应该尽可能减少卧床时间。
3、避免洗澡水过热或洗澡时间过长。
4、体位性低血压引起症状时，应尽快蹲、坐或躺下，有助于维持血压及脑灌注。
5、对原发性高血压合并体位性低血压的患者不能单纯追求血压的下降，维持血压稳定更为重要。
此外，还有这两种方法可以预防体位性低血压：
①穿弹力袜和使用腹带；
②睡觉时把床头垫高/抬高10°～20°，白天坐下的时候可以用用斜靠椅，这样哪怕你站起来，体位改变的角度也不会那么大！
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高血压患者出现体位性低血压降压药物怎么吃？
高血压合并体位性低血压的患者危害更大，一方面高血压会带来靶器官损害，而另一方面血压过低导致器官灌注不足，高血压和低血压共存造成治疗矛盾。对于此类患者，体位性低血压的治疗目标应尽可能缓解症状，纠正病因，恢复自主神经功能，减少并发症。
为了维持高血压合并体位性低血压患者的血压稳定性，建议：
?降压药应从小剂量开始应用，每1～2周开始增加剂量，同时严密监测直立血压；
?降压药物减量；
?可优先选择能够有效调节血压及增加心脑灌注的ACEI/ARB类药物；
?慎用易导致体位性低血压的降压药物，如α受体阻滞剂、肼苯哒嗪、利血平和β受体阻滞剂、吲达帕胺和利尿剂等。
注意患者高血压合并体位性低血压患者降压药物调整应遵从医嘱，切忌自行调整，或停用。
第二种情况：餐后低血压
通常定义为进餐后（包括早、中、晚餐）2小时内患者收缩压降低达到或超过20mmHg。对于餐前收缩压绝对值超过mmHg的个体，进餐后若收缩压低于90mmHg，也可认为是餐后低血压。
有些患者血压下降轻，但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、昏厥、意识障碍等），也属于餐后低血压。
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餐后低血压有什么表现？
餐后低血压的常见症状为困倦、乏力、头晕、黑曚、晕厥、恶心等非特异性症状，部分严重者可出现跌倒、言语障碍、视力障碍、短暂脑缺血发作，甚至诱发心绞痛。
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为什么会发生餐后低血压？
A.吃东西时热刺激作用于胃肠道黏膜，使血管扩张，回心血量减少；
B.老年人外周压力感受器的敏感性下降、餐后交感神经活性降低，进餐导致的胰岛素释放可通过中枢或外周发挥扩血管作用，同时胃肠道内释放的包括P物质在内的各种激素水平变化均可导致餐后血压的显著降低。
C.在膳食结构方面，尽管蛋白质、脂肪及碳水化合物摄入均可导致餐后低血压，但其中以碳水化合物的胃排空速度最快。研究显示摄入富含碳水化合物的食物后，餐后血压降幅最大，其中淀粉与葡萄糖是导致餐后低血压的主要因素。
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怎么预防餐后低血压？
A.首先，应当了解餐后低血压的危害，尤其需强调在餐后15分钟至90分钟之间可能因餐后低血压发作导致晕厥与跌倒风险增加。
B.停用不必要的、可能导致低血压的药物，若患者因高血压需要降压治疗，尽可能避免应用利尿剂，将降压药调整至餐间服用，并监测进餐前后血压。
C.调整生活方式，包括餐前适当饮水（-ml）、茶或咖啡以增加循环血量并通过咖啡因的腺苷受体拮抗作用抑制内脏血管扩张(要是不能喝咖啡或者茶叶千万别勉强）；适当减少膳食中碳水化合物占比，尤其避免高糖及高碳水化合物饮食，可少量多餐，减少因血糖骤升刺激的胰岛素分泌；
D.餐后鼓励适当散步提高心率以增加心脏排血量，但应监测运动后血压，若恢复正常可继续餐后散步；否则，建议餐后可采用半卧位90分钟，避免餐后久坐或久站。
周大亮
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